Explorica 游 学 报 名 登 记 表
申请国家:__________ 申请课程名称:_____________________ 出发时间:________
姓 名
曾用名
性别
出生日期
民族
所在学校
年级
身份证号码
家庭地址
户口所在地
家庭电话
护照号码
护照签发日期:
有效期:
父亲姓名
单位
职务
电话
母亲姓名
教育情况:(从小学填起)
在海外的直系亲属姓名: 与您的关系: 在海外身份:
您或您家人曾提出移民申请 □是 □否
写出您曾经到访的所有国家(包括每次访问的日期和时间)
特殊说明:(例如食物禁忌、与哪个同学一个家庭等)
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请您确认以上信息全部真实有效,此信息将作为您的签证信息提供给使馆。
本人签字: 家长签字: 日期:
2011年制订